以下のとおり、千葉県収入証紙の購入を申し込みます。
*の項目は必ずご記入下さい。

*購入者名 (会社名、行政書士名等）
*郵便番号 （千葉県収入証紙 送付先)
*住所 （千葉県収入証紙 送付先)
*担当者名
*電話番号 (日中連絡がとれる番号）	※市外局番からお願いします。

◎ご希望の数量（金額）を記載してください

	金額	数量	小計
1.産業廃棄物 新規申請（収運） 50,000円券1枚、10,000円券3枚　1,000円券1枚	81,000円		円
2.産業廃棄物 更新申請（収運） 50,000円券1枚、10,000円券2枚　3,000円券1枚	73,000円		円
3.産業廃棄物 変更申請（収運） 50,000円券1枚、10,000円券2枚　1,000円券1枚	71,000円		円
4.特別管理  新規申請（収運） 50,000円券1枚、10,000円券3枚　1,000円券1枚	81,000円		円
5.特別管理  更新申請（収運） 50,000円券1枚、10,000円券2枚　2,000円券2枚	74,000円		円
6.特別管理  変更申請（収運） 50,000円券1枚、10,000円券2枚　2,000円券1枚	72,000円		円
7.その他（上記1～6以外の場合、記載してください）
50,000円券			円
10,000円券			円
5,000円券			円
3,000円券			円
2,000円券			円
1,000円券			円
500円券			円
400円券			円
300円券			円
200円券			円
100円券			円
50円券			円

千葉県収入証紙購入金額：	円
*千葉県収入証紙領収証の宛名

郵便料金（切手代）：	円
*郵便料金（切手代）領収証の宛名

 

*振込予定日	入金が確認でき次第、順次郵送いたします
*メールアドレス
通信欄